医院概况

一年一度、

备受业界人士和市民网友关注

的“上海医改十大创新举措”

于今天公布结果。

我院副院长朱洁代表医院在现场接受颁奖

我院推荐的

“上下联动城郊一体，

打造‘三全’慢病闭环管理模式”

荣获TOP6

该模式持续关注慢病防控，

一、二、三级医院

根据不同优势及特点，

为百姓提供

可及、可感的医疗资源。

背景

第四届“上海医改十大创新举措”评选活动由上海市医改办、市卫生健康委、市医保局指导，上海市健康促进中心协办。

今年3月启动，截至5月10日，共收到全市各办医主体、医疗卫生机构踊跃推荐、积极申报69项。经过专家严格遴选，共产生30条举措入围。覆盖办医主体，有关大学，区卫生健康委，三、二、一级医院，公共卫生机构和社会医疗机构等。

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上下联动城郊一体，

打造‘三全’慢病闭环管理模式

在糖尿病众多并发症中，糖尿病足（以下简称“糖足”）是其中最严重的并发症之一，糖足管理目前存在治疗费用高昂，治疗周期漫长，患者依从性不高等问题。早期筛查和预防能够减轻患者的痛苦，同时可以为患者省下大笔后期治疗费用，从根本上提高患者的生活质量，降低医保总支付费用。其中，根据患者的情况进行有效管理预防、治疗、康复等周期中的每一环节，从社区卫生服务中心到区属综合公立医院再到市级医院，各司其职，应用“全方位、全病程、全覆盖”的三全管理模式，不断优化和完善标准化的糖足治疗管理体系，形成有效闭环，是糖足管理的核心所在。

2020年“双12”之日，“国家放射与治疗临床医学研究中心—中山糖尿病足多学科诊疗中心及金山运行中心”启动大会在金山区属公立医院——复旦大学附属金山医院举行，标志着首个国家级“糖足运行中心”落户金山。以中山医院优势学科——血管外科和先进的医疗技术为支撑、金山医院品牌、特色专科——创面中心以及多学科医疗中心为轴心力量，社区健康管理、筛查为基础，共同构建“原发病管理—足部管理—血管重建”的多学科综合诊疗闭环管理体系，优化医疗资源联合联动，推进三级分级诊疗。推进“以疾病治疗为中心”向“以人民健康为中心”转变，既要做好糖足患者的血管重建和保肢等治疗，更重要的是要做好社区糖尿病人的健康管理、早期筛查和干预。

在糖足闭环管理体系中，三级诊疗网络如何布局，三级医院与社区的距离如何进一步拉近，更好的做好病人的筛查、随访是需要首先解决的问题。糖足运行团队联合金山区卫健委领导深入区内四家医联体社区卫生服务中心做实地调研，就目前社区糖尿病人服务模式、管理情况、开展糖尿病足筛查数量与难点等进行了深入了解。同时，得益于市、区公共卫生相关行动计划，各家社区对于糖尿病并发症的筛查工作的稳步开展，基于家庭医生团队与居民良好互动，糖尿病并发症的基层筛查工作具备一定的基础。但目前基层社区糖足筛查普遍面临筛查技术手段单一，筛查精准度有待提高、下转患者的社区治疗护理能力有待提高、对于金山医院的糖尿病足患者双向转诊有进一步需求、居民对于糖足的危害了解不够、相关健康知识缺乏，参与相关筛查积极性不够等问题。

调研中发现，糖足专科服务、糖足患者诊疗和护理闭环中上级医院的专业指导等均有很大的需求，目前四家社区糖尿病患者的基数也相当大，四家社区卫生服务中心签约的糖尿病患者最少的有1962人、最多的有3251人，其中在某家社区卫生服务中心2020年对糖尿病患者进行并发症筛查1300人中发现，糖足风险占比7.15%。金山医院创面诊疗团队，每年参与诊治的长三角地区乃至更广泛区域的各类创面病例都在10万人次以上，其中，不少糖尿病足患者的情况更是让人很惋惜。很多糖尿病足的患者等脚趾发黑了才重视起来，来医院就诊，这个时候已经错过了就诊的最佳时期。所以怎么样把病人的依从性、相关健康教育、筛查落到基层和实处，是一条很难但必须要走的路。

通过深入调研，就具体运行细节多次举行视屏会议与各社区卫生服务中心相关负责人高效进行了深入讨论和研究，积极制定切实可行的中心运行实施方案。糖尿病足筛查工作并轨社区卫生服务中心的糖尿病目标人群健康体检。在金山区卫健委的统筹领导下，糖足金山运行中心精心组织协调，各医联体社区卫生服务中心积极参与，筹建了一支以专业技术人员为主，辅助筛查人员共同组成的糖足筛查巡回医疗队伍。

糖足运行中心就各社区卫生服务中心筛查时间和目标人群的确认、筛查队伍人力资源合理安排、知情同意书签署、环境布局、血管病变检查、神经病变检查、多普勒超声检查、血标本的抽取、数据录入、借助5G相关专业设备提高筛查专业性和有效性等做好具体落实。目前，筛查糖尿病患者近千人，糖足风险占比约15%，准确且有效地将多年因漏诊而导致没有高度重视糖足的患者纳入目标群体。通过分析一系列科学有效的筛查结果，掌握和锁定高危目标人群，加强健康宣教、日常干预、足部管理、血管重建等协作诊疗，构建多学科综合诊疗体系、优化诊疗、提高保肢率、造福糖尿病患者及家庭，降低医保支付率，减轻百姓因病致残、因病致贫的风险，为人民群众提供全方位全周期健康服务，为健康中国的发展战略贡献一份力量。